Centro Castillo para Bienestar Personal y Familiar

Our Covid-19 Response

INFORMED CONSENT FOR IN-PERSON SERVICES DURING COVID-19 PUBLIC HEALTH CRISIS

 

This document contains important information about our decision (yours and mine) to resume in-person services in light of the COVID-19 public health crisis. Please read this carefully and let me know if you have any questions. When you sign this document, it will be an official agreement between us.

 

Decision to Meet Face-to-Face

We have agreed to meet in person for some or all future sessions. If there is a resurgence of the pandemic or if other health concerns arise, however, I may require that we meet via telehealth. If you have concerns about meeting through telehealth, we will talk about it first and try to address any issues. You understand that, if I believe it is necessary, I may determine that we return to telehealth for everyone’s well-being.

 

If you decide at any time that you would feel safer staying with, or returning to, telehealth services, I will respect that decision, as long as it is feasible and clinically appropriate. Reimbursement for telehealth services, however, is also determined by the insurance companies and applicable law, so that is an issue we may also need to discuss.

 

Risks of Opting for In-Person Services

You understand that by coming to the office, you are assuming the risk of exposure to the coronavirus (or other public health risk). This risk may increase if you travel by public transportation, cab, or ridesharing service.

 

Your Responsibility to Minimize Your Exposure

To obtain services in person, you agree to take certain precautions which will help keep everyone (you, me, and our families, Centro Castillo staff and other patients) safer from exposure, sickness and possible death. If you do not adhere to these safeguards, it may result in our starting / returning to a telehealth arrangement.  Initial each to indicate that you understand and agree to these actions:

·         You will only keep your in-person appointment if you are symptom free. ___

·         You will take your temperature before coming to each appointment. If it is elevated (100 Fahrenheit or more), or if you have other symptoms of the coronavirus, you agree to cancel the appointment or proceed using telehealth.  If you wish to cancel for this reason, I won’t charge you our normal cancellation fee. __

·         You will wait in your car or outside until no earlier than 5 minutes before entering our waiting room area for our appointment time. ___

·         You will wash your hands or use alcohol-based hand sanitizer when you enter the building. ___

·         You will adhere to the safe distancing precautions we have set up in the waiting room and testing/therapy room. For example, you won’t move chairs or sit where we have signs asking you not to sit.___

·         You will wear a mask in all areas of the office. ___

·         You will keep a distance of 6 feet and there will be no physical contact (e.g. no shaking hands) with me or staff. ___

·         You will try not to touch your face or eyes with your hands. If you do, you will immediately wash or sanitize your hands. ___

·         If you are bringing your child, you will make sure that your child follows all of these sanitation and distancing protocols. ___

·         You will take steps between appointments to minimize your exposure to COVID. ___

·         If you have a job that exposes you to other people who are infected, you will immediately let me and Centro Castillo know. ___

·         If your commute or other responsibilities or activities put you in close contact with others (beyond your family), you will let me and Centro Castillo know. ___

·         If a resident of your home tests positive for the infection, you will immediately let me and Centro Castillo know and we will then resume treatment via telehealth.___

 

I may change the above precautions if additional local, state or federal orders or guidelines are published. If that happens, we will talk about any necessary changes.

 

My Commitment to Minimize Exposure

My practice has taken steps to reduce the risk of spreading the coronavirus within the office and we have posted our efforts on our website and in the office. Please let me know if you have questions about these efforts.

 

If You or I Are Sick

You understand that I am committed to keeping you, me, Centro Castillo, and all of our families safe from the spread of this virus. If you show up for an appointment and I or Centro Castillo staff believe that you have a fever or other symptoms, or believe you have been exposed, I will have to require you to leave the office immediately. We can follow up with services by telehealth as appropriate.

 

If I or Centro Castillo staff test positive for the coronavirus, I will notify you so that you can take appropriate precautions.

 

Your Confidentiality in the Case of Infection

If you have tested positive for the coronavirus, I may be required to notify local health authorities that you have been in the office. If I have to report this, I will only provide the minimum information necessary for their data collection and will not go into any details about the reason(s) for our visits.  By signing this form, you are agreeing that I may do so without an additional signed release.

 

Informed Consent

This agreement supplements the general informed consent/business agreement that we agreed to at the start of our work together.

·         Office seating in the waiting room and in therapy/testing rooms has been arranged for appropriate physical distancing.

·         The staff and I wear masks.

·         The staff maintains safe distancing.

·         Restroom soap dispensers are maintained and everyone is encouraged to wash their hands.

·         Hand sanitizer that contains at least 60% alcohol is available in the therapy/testing rooms, the waiting room and at the reception counter.

·         We schedule appointments at specific intervals to minimize the number of people in the waiting room.

·         We ask all patients to wait in their cars or outside until no earlier than 5 minutes before their appointment times.

·         Credit card pads, pens and other areas that are commonly touched are thoroughly sanitized after each use.

·         Physical contact is not permitted.

·         Tissues and trash bins are easily accessed. Trash is disposed of on a frequent basis.

·         Common areas are thoroughly disinfected at the end of each day.

 

CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA SERVICIOS EN PERSONA DURANTE LA CRISIS DE SALUD PÚBLICA DE COVID-19


Este documento contiene información importante sobre nuestra decisión (la suya y la mía) de reanudar los servicios en persona a la luz de la crisis de salud pública de COVID-19. Lea esto detenidamente e infórmeme si tiene alguna pregunta. Una vez firmado este documento, será un acuerdo oficial entre nosotros.

Decisión de encontrarse cara a cara:

Hemos acordado reunirnos en persona para algunas o todas las sesiones futuras. Sin embargo, si hay un resurgimiento de la pandemia o si surgen otros problemas de salud, puedo pedir que nos reunamos a través de TeleHealth (Tele salud). Si tiene inquietudes acerca de reunirse a través de Tele salud, hablaremos de ello primero y trataremos de abordar cualquier problema. Entienda que, si creo que es necesario, puedo determinar que volvamos a la Tele salud para el bienestar de todos.

Si decide en cualquier momento que se sentiría más seguro al quedarse o regresar a los servicios de Tele salud, respetaré esa decisión, siempre que sea factible y clínicamente apropiada. Sin embargo, el reembolso de los servicios de Tele salud también lo determinan las compañías de seguros médicos y la ley aplicable, por lo que es un tema que también debemos discutir.

 

Riesgos de optar por servicios en persona:

Comprenda que al venir a la oficina, usted asume el riesgo de exposición al coronavirus (u otro riesgo para la salud pública). Este riesgo puede aumentar si viaja en transporte público, taxi o servicio de transporte compartido.

 

Su responsabilidad de minimizar su exposición:

Para obtener servicios en persona, usted acepta tomar ciertas precauciones que ayudarán a mantener a todos (usted, nuestras familias, yo, el personal del Centro Castillo y otros pacientes) más seguros de la exposición, enfermedad y posible muerte. Si no cumple con estas precauciones, puede resultar en que comencemos / regresemos a un acuerdo de Tele salud. Escriba sus iníciales en cada uno de los siguientes para indicar que comprende y acepta estas acciones:

 

        Solo asistirá a su cita en persona si no tiene síntomas. ___

        Se tomará la temperatura antes de venir a cada cita. Si está elevado (100 Fahrenheit o más), o si tiene otros síntomas del coronavirus, debe cancelar la cita o continuar usando la Tele salud. Si desea cancelar por este motivo, no le cobraré nuestra tarifa de cancelación normal. __

        Esperará en su automóvil o afuera hasta no menos de 5 minutos antes de ingresar a nuestra sala de espera para la hora de nuestra cita. ___

        Se lavará las manos o usará desinfectante para manos a base de alcohol cuando ingrese al edificio. ___

        Se adherirá a las precauciones de distanciamiento seguras que hemos establecido en la sala de espera y en la sala de pruebas / terapia. Por ejemplo, no moverás sillas ni se sentará donde tengamos letreros pidiéndole que no te siente. ___

        Usarás una máscara en todas las áreas de la oficina. ___

        Mantendrá una distancia de 6 pies y no habrá contacto físico (por ejemplo, no dar la mano) conmigo o con el personal. ___

        Intentará no tocarse la cara o los ojos con las manos. Si lo hace, inmediatamente se lavará o desinfectará las manos. ___

        Si va a traer a su hijo, se asegurará de que siga todos estos protocolos de sanidad y distanciamiento. ___

        Tomará medidas entre citas para minimizar su exposición al COVID. ___

        Si tiene un trabajo que lo expone a otras personas infectadas, inmediatamente me avisará así como al Centro Castillo. ___

        Si un viaje u otras responsabilidades o actividades lo ponen en contacto cercano con otras personas (más allá de su familia), me avisarán, así como al Centro Castillo. ___

        Si un residente de su hogar da positivo por la infección, inmediatamente nos avisará al Centro Castillo y luego reanudaremos el tratamiento a través de Tele salud. ___

Puedo cambiar las precauciones anteriores si se publican órdenes o pautas locales, estatales o federales adicionales. Si eso sucede, hablaremos sobre cualquier cambio necesario.

Mi compromiso de minimizar la exposición:

Mi Clínica ha tomado medidas para reducir el riesgo de propagación del coronavirus dentro de la oficina y hemos publicado nuestros esfuerzos en nuestro sitio web y en la oficina. Avíseme si tiene preguntas sobre estos esfuerzos.

Si usted o yo estamos enfermos:

Entienda que estoy comprometida a mantenerle a usted, al Centro Castillo, a todas nuestras familias y mía a salvo de la propagación de este virus. Si se presenta a una cita y el personal de Centro Castillo cree que tiene fiebre u otros síntomas, o cree que ha estado expuesto, tendré que pedirle que salga de la oficina de inmediato. Podemos hacer un seguimiento de los servicios de Tele salud, según corresponda.

 

Si el personal de Centro Castillo o yo damos positivo por el coronavirus, se lo notificaré para que pueda tomar las precauciones adecuadas.

 

Su confidencialidad en el caso de infección:

Si ha dado positivo por el coronavirus, es posible que deba notificar a las autoridades sanitarias locales que ha estado en la oficina. Si tengo que informar esto, solo proporcionaré la información mínima necesaria para su recopilación de datos y no entraré en detalles sobre los motivos de nuestras visitas. Al firmar este documento, usted acepta que puedo hacerlo sin un consentimiento/comunicado firmado adicional.

                                                                                                                          

Consentimiento Informado:

Este acuerdo corrobora el consentimiento informado general/acuerdo comercial, que acordamos cuando empezamos nuestro trabajo juntos.

 

Precauciones de seguridad de la oficina de CENTRO CASTILLO vigentes durante la pandemia.

Centro Castillo está tomando las siguientes precauciones para proteger a nuestros pacientes y ayudar a detener la propagación del Coronavirus (COVID19).

         Se han dispuesto asientos en la sala de espera y en las salas de terapia/prueba para un distanciamiento físico apropiado.

         Tanto el personal como yo usamos máscaras.

         El personal mantiene un distanciamiento seguro.

         Se mantienen dispensadores de jabón en cada baño y se alienta a todos a lavarse las manos.

         Hay desinfectante de manos que contiene al menos 60% de alcohol está disponible en las salas de terapia/prueba, la sala de espera y en el mostrador de recepción.

         Programamos citas en intervalos específicos para minimizar la cantidad de personas en la sala de espera.

         Pedimos a todos los pacientes que esperen en sus automóviles o afuera hasta por lo menos 5 minutos antes de la hora de su cita.

         Las máquinas para tarjetas de crédito, bolígrafos y otras áreas que se tocan comúnmente se desinfectan completamente después de cada uso.

         No se permite el contacto físico.

  • Los pañuelillos y los contenedores de basura son de fácil acceso. La basura se elimina con frecuencia.

         Las áreas comunes se desinfectan completamente al final de cada día.

 

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